Consumer Court on Medical inssurence: ઈન્શ્યોરન્સના ઝીણવટભર્યા નિયમો એક કન્ઝ્યુમર કોર્ટમાં આવીને અટકી ગયા. હોસ્પિટલ દ્વારા નિયમોનું પાલન ન કરવાના કારણે એક દર્દીનો ક્લેમ ફગાવી દેવામાં આવ્યો હતો, પરંતુ હવે તેને મંજૂરી મળી ગઈ છે અને વળતર પણ મળશે. વડોદરા જિલ્લા ગ્રાહક તકરાર નિવારણ આયોગે તાજેતરમાં ‘ધ ન્યૂ ઈન્ડિયા એશ્યોરન્સ કંપની’ ને નિર્દેશ આપ્યો કે તે 63 વર્ષીય ઈન્દ્રદત્ત પંડ્યા દ્વારા દાખલ કરવામાં આવેલા મેડિક્લેમનો નિકાલ કરે. આયોગે એવો ચુકાદો આપ્યો કે હોસ્પિટલની ભૂલો માટે પોલિસીધારકને સજા આપી શકાય નહીં.
ઈન્દ્રદત્ત પંડ્યા પાસે 2003 થી મેડિકલ ઈન્શ્યોરન્સ હતો. 2022 માં તેમણે મોતિયાનું ઓપરેશન કરાવ્યું અને 44,700 રૂપિયાના રીઈમ્બર્સમેન્ટ (ખર્ચની ભરપાઈ) ની માંગણી કરી. ઈન્શ્યોરન્સ કંપની વતી કામ કરી રહેલી ‘પેરામાઉન્ટ હેલ્થ સર્વિસીસ એન્ડ ઈન્શ્યોરન્સ TPA’ એ આ ક્લેમને ફગાવી દીધો હતો.
વીમા કંપનીની દલીલ
ઈન્શ્યોરન્સ કંપનીએ દલીલ કરી હતી કે હોસ્પિટલ વડોદરા મહાનગરપાલિકા હેઠળ નોંધણી (રજિસ્ટ્રેશન) ના નિયમો પૂરા કરવામાં નિષ્ફળ રહી અને 2016-17 થી 2020-21 વચ્ચે બહાર પાડવામાં આવેલા પરિપત્ર મુજબ, 10 બેડની સુવિધા તરીકે પાત્ર નહોતી. કંપનીએ એમ પણ કહ્યું કે કેટલાક જરૂરી દસ્તાવેજો પણ હાજર નહોતા.
આયોગે દલીલ ફગાવી દીધી
આયોગે આ દલીલને સ્વીકારી નહીં અને મહાનગરપાલિકાના નિયમોનું પાલન કરવા અને ઈન્શ્યોરન્સની જવાબદારી વચ્ચે એક સ્પષ્ટ રેખા ખેંચી દીધી. પંડ્યા તરફથી કેસ લડી રહેલા વકીલ ગૌરાંગ ભૂમિયાએ જણાવ્યું કે રજિસ્ટ્રેશનની શરત હોસ્પિટલ અને VMC (મહાનગરપાલિકા) વચ્ચેનો મામલો છે. ફરિયાદકર્તાએ જે ઈલાજ કરાવ્યો છે, તે ગેરકાનૂની બની જતો નથી.
કન્ઝ્યુમર ફોરમે શું કહ્યું?
આદેશમાં એ વાત પર ભાર મૂકવામાં આવ્યો કે કરાર સાથે જોડાયેલી જવાબદારી ઈન્શ્યોરન્સ કંપની અને પોલિસીધારક વચ્ચે હોય છે – નહીં કે દર્દી અને મહાનગરપાલિકાના અધિકારીઓ વચ્ચે. આયોગે એમ પણ કહ્યું કે ઈલાજ કરનાર ડોક્ટર પાસે જરૂરી સર્ટિફિકેટ હતા અને દસ્તાવેજોમાં ખામી જેવી ટેકનિકલ બાબતોના આધારે ક્લેમ ફગાવવો ખોટો હતો.
પેનલે આગળ જણાવ્યું કે મેડિક્લેમનો હેતુ મેડિકલ જરૂરિયાતના સમયે આર્થિક સુરક્ષા આપવાનો હોય છે. ઈન્શ્યોરન્સધારકને જે શરતો વિશે સ્પષ્ટપણે જણાવવામાં આવ્યું નહોતું, તેના આધારે ક્લેમ ફગાવવો અન્યાયી હતો. આયોગે ઈન્શ્યોરન્સ કંપનીને નિર્દેશ આપ્યો કે તે પંડ્યાને 44,700 રૂપિયાની ચુકવણી કરે, સાથે જ માનસિક ત્રાસ માટે 2,000 રૂપિયા અને કાયદાકીય ખર્ચ માટે 1,000 રૂપિયા પણ આપે.
પોલિસીધારકો માટે, આ ચુકાદાએ એક સરળ સિદ્ધાંતને વધુ મજબૂત બનાવ્યો છે. કાગળની કાર્યવાહીમાં ખામીને કારણે ઈન્શ્યોરન્સ કવરેજ ખતમ થઈ શકે નહીં, કારણ કે તે કાગળની કાર્યવાહી પર પોલિસીધારકોનો કોઈ અંકુશ હોતો નથી.
