હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ ધરાવતા હોવ તો જાણો આ મહત્વના નિયમો, કેશલેસ ક્લેમથી લઈને મોરેટોરિયમ પ્રોટેક્શન સુધી
Health Insurance Claim Rules: હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ હોવા પછી જો કોઈ વ્યક્તિ હોસ્પિટલમાં દાખલ થાય, તો તેને રાહત રહે છે, પરંતુ આવા સમયે કેશલેસ મંજૂરી અટકી જાય અથવા ડિસ્ચાર્જના સમયે વીમા કંપનીની મંજૂરીની રાહ જોવી પડે, તો મુશ્કેલી વધી જાય છે. ઘણી વખત લોકોને ખબર હોતી નથી કે આવા કિસ્સાઓમાં વીમા કંપની માટે કેટલીક સમયમર્યાદા નક્કી કરવામાં આવી છે. તમારી હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ પૉલિસીમાં શું-શું આવરી લેવામાં આવ્યું છે, એટલું જાણવું પૂરતું નથી. પરંતુ ક્લેમ દરમિયાન વીમા કંપનીએ કયા નિયમોનું પાલન કરવાનું હોય છે, તે જાણવું પણ જરૂરી છે.
ભારતીય વીમા નિયમન અને વિકાસ પ્રાધિકરણ એટલે કે IRDAIએ હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ ક્લેમ અને ફરિયાદો સાથે જોડાયેલા અનેક નિયમો બનાવ્યા છે, જેનું કંપની માટે પાલન કરવું ફરજિયાત છે. સાથે જ લોકો માટે પણ આ નિયમોને સમજવા જરૂરી છે. આજે અમે તમને આ જ નિયમો વિશે જણાવી રહ્યા છીએ. ચાલો વિગતો જાણીએ.
કેશલેસ ક્લેમની મંજૂરી માટેનો સમય
હોસ્પિટલ જ્યારે કેશલેસ સારવાર માટે વીમા કંપનીને પ્રી-ઑથોરાઇઝેશન વિનંતી મોકલે છે, ત્યારે કંપનીએ તે વિનંતી પર એક કલાકની અંદર નિર્ણય લેવો પડે છે. જોકે, તેનો અર્થ એ નથી કે દરેક કેશલેસ વિનંતીને મંજૂરી મળી જશે. ક્લેમ પૉલિસીની શરતો મુજબ હોવો અને ક્લેમ યોગ્ય હોવો પણ જરૂરી છે, પરંતુ વિનંતી મોકલ્યા પછી લાંબા સમય સુધી કોઈ જવાબ ન મળે, તો ગ્રાહકે ચૂપચાપ રાહ જોવાની જરૂર નથી. આવી સ્થિતિમાં હોસ્પિટલના ઇન્શ્યોરન્સ ડેસ્કને પૂછો કે વિનંતી વીમા કંપનીને ક્યારે મોકલવામાં આવી હતી અને તે ક્યારે પ્રાપ્ત થઈ હતી. જો એક કલાકથી વધુ સમય પસાર થઈ ગયો હોય અને હજુ સુધી નિર્ણય આવ્યો ન હોય, તો આ સમયમર્યાદાના આધારે વીમા કંપની પાસેથી જવાબ માંગી શકાય છે.
ડિસ્ચાર્જ માટે અંતિમ મંજૂરીનો સમય
સારવાર પૂર્ણ થયા પછી પણ દર્દી અને પરિવારને મુશ્કેલીનો સામનો કરવો પડી શકે છે. ડૉક્ટરે ડિસ્ચાર્જની મંજૂરી આપી દીધી, હોસ્પિટલે વીમા કંપનીને અંતિમ ડિસ્ચાર્જ ઑથોરાઇઝેશન માટે વિનંતી મોકલી દીધી, પરંતુ મંજૂરીની રાહ ચાલુ રહી. IRDAIના નિયમો મુજબ, વીમા કંપનીએ હોસ્પિટલ પાસેથી ડિસ્ચાર્જ ઑથોરાઇઝેશનની વિનંતી મળ્યા બાદ ત્રણ કલાકની અંદર અંતિમ મંજૂરી આપવી પડે છે. વીમા કંપની તરફથી થતી વિલંબની સ્થિતિને કારણે દર્દીને ડિસ્ચાર્જ માટે રાહ જોવડાવવી જોઈએ નહીં. જો ત્રણ કલાકથી વધુ વિલંબ થાય અને તેના કારણે હોસ્પિટલ કોઈ વધારાનો ચાર્જ વસૂલે, તો તે વધારાના ખર્ચની જવાબદારી વીમા કંપનીની હોય છે. આવી સ્થિતિમાં ડિસ્ચાર્જમાં વિલંબ થાય ત્યારે હોસ્પિટલને પૂછો કે વીમા કંપનીને વિનંતી કયા સમયે મોકલવામાં આવી હતી. જો વધારાનો ચાર્જ વસૂલવામાં આવ્યો હોય, તો તેની અલગથી માહિતી અને બિલ જરૂર સાચવી રાખો.
મોરેટોરિયમ પ્રોટેક્શન
હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ ક્લેમમાં સૌથી વધુ વિવાદોમાંથી એક જૂની બીમારી અથવા માહિતી છુપાવવા સાથે જોડાયેલો હોય છે. ઘણા લોકોને ભય રહે છે કે વીમા કંપની ઘણા વર્ષો જૂની માહિતીના આધારે ક્યારેય પણ ક્લેમ પર સવાલ ઉઠાવી શકે છે, પરંતુ તેના માટે પણ એક નિશ્ચિત મર્યાદા છે. 1 એપ્રિલ 2024થી હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સમાં મોરેટોરિયમ પીરિયડને 96 મહિનાથી ઘટાડીને સતત 60 મહિના કરવામાં આવ્યો છે, એટલે કે જો કોઈ પૉલિસીધારકે સતત 60 મહિના એટલે કે 5 વર્ષ સુધી કવરેજ જાળવી રાખ્યું હોય, તો સામાન્ય રીતે વીમા કંપની બિન-જાહેરાત અથવા ખોટી માહિતી આપવાના આધારે પૉલિસી અથવા ક્લેમને પડકારી શકતી નથી.
